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                                                                 Ministre de la justice
                                                                 Direction des Affaires Civiles et du Sceau

A … (lieu), le … (date)

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : Requête en changement de nom

Madame, Monsieur

J'ai l'honneur de solliciter le changement de nom de famille en application de l'article 61 du code civil et du décret n° 94-52 du 20 janvier 1994, pour les motifs suivants : …(indiquez votre situation).

Je demande à porter désormais le nom de … (indiquez et expliquez les raisons de ce choix).

Vous trouverez, joints à ma demande, tous les documents requis, ainsi que tous les éléments de nature à justifier son bien-fondé.

En outre, je souhaiterai également le changement de nom de mes enfants mineurs (précisez leurs noms, dates de naissance et le consentement de ceux qui ont plus de 13 ans), avec l'accord de mon conjoint(e), dont vous trouverez ci-joint l'autorisation écrite.

Je vous serai reconnaissant de bien vouloir accéder à ma requête.

Dans cette attente, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.

Signature