Demande de remise/modération
des pénalités encourues

Nom du requérant

Adresse

                                                                       A l’attention du Directeur des services fiscaux

                                                                       Référence du centre des impôts concerné

Adresse

                                                                                              A … (lieu), le … (date)

Recommandé AR

            Monsieur le Directeur,

J’ai l’honneur de solliciter de votre bienveillance la remise la plus large qu’il vous plaira de m’accorder sur les majorations de retard encourues indiquées sur l’avis d’imposition (ou de recouvrement) reçu ce jour (joint à la présente).

Les motifs de ma demande sont les suivants : (exposer les circonstances exceptionnelles ayant occasionné les pénalités, éventuellement les difficultés financières qu’entraînerait le règlement des sommes concernées  et la ponctualité dans le passé, ainsi que l’absence de contentieux avec le centre des impôts, fournir la copie des documents attestant la véracité de vos propos).

De plus, je vous indique que les droits relatifs à ces intérêts de retard ont été intégralement versés au Trésor Public.

Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, Je vous prie d’accepter, Monsieur le Directeur, l’expression de mes sincères salutations.

                                                                                              Signature du contribuable